Dotazník  pacienta


ČeskyEnglish

Prosím dotazník pacienta (anamnézu) vyplňte pečlivě!
Informace jsou součástí zdravotní dokumentace a budou použity pro eventuální výběr antibiotik, lokální anestezie nebo některých chirurgických zákroků.
Informace podléhají lékařskému tajemství.

Předem se prosím seznamte s veškerými podmínkami a cenami za ošetření v našem Stomatologickém centru Bakon spol. s r.o. Jakékoliv dotazy Vám rádi zodpovíme.

Základní informace

VZPVoZPČPZPOZPZPŠZPMVRBP
CZSK






UPOZORŇUJEME KLIENTY, ŽE NEBUDE-LI OBJEDNANÝ TERMÍN ZRUŠENÝ MIN. 48 HODIN PŘEDEM, JSME OPRÁVNĚNI ÚČTOVAT ÚHRADU ČASOVÉ ZTRÁTY DLE AKTUÁLNÍHO CENÍKU.







Informace a nastavení



Zdravotní informace

Označte prosím, popřípadě vypište, trpíte-li některým z uvedených onemocnění, jak dlouho a od kdy:

Potvrzení

Seznámil(a) jsem se a souhlasím s podmínkami ošetření i zárukami a s ceníkem hrazených výkonů. Vyplněné údaje jsou pravdivé a všemu rozumím.

Your browser doesn't support HTML5 canvas.

Vaše osobní údaje budou zpracovány v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679, o ochraně fyzických osob, v souvislosti se zpracováním osobních údajů - General Data Protection Regulation (GDPR)

Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.